Terapie pre deti

Poruchy prehĺtania (orofaryngeálna dysfágia) u dospelých

• Fyziologické prehĺtanie je životne dôležitým aktom na zaistenie dostatočnej výživy a zavodnenia organizmu
• „funkcia, pri ktorej sa primeranou rýchlosťou čistí ústna dutina, hltan a pažerák od jedla, tekutín a slín“ (WHO, 2019)
• Pri akejkoľvek odchýľke od normálneho stavu je prvoradým cieľom obnoviť normálne prehĺtanie.
• Ak fyziologické prehĺtanie nie je možné pristupujeme k náhradným formám alimentácie, ku kompenzačným a reštitučným postupom
• Úspešná rehabilitácia narušeného prehĺtania má rozhodujúci význam pre zlepšenie kvality života pacienta
• Prehĺtací akt má 3 fázy a narušenie môže nastať na ktorejkoľvek úrovni.
• Orálna fáza je ovládateľná vôľou, má 2 časti: prípravná, transportná fáza
• 2) Faryngeálna fáza- reflexná
• 3) Ezofageálna fáza

(Zdroj. Obr.: web)

• Najviac ohrození poruchami prehĺtania sú tri skupiny pacientov- pacienti s neurologickými alebo neurodegeneratívnymi ochoreniami,  pacienti po operáciách nádorov hlavy a krku,
• Symptómy dysfágie u dospelých v dôsledku poruchy orálnej alebo faryngeálnej fázy prehĺtania sú (Bartolome, 2006 In : In. ŠDTP, Poruchy prehĺtania- Dysfágia, 2020)
• Leaking: prienik sústa rôznej konzistencie z nosa
• Drooling: vypadávanie sústa rôznej konzistencie z úst, poškodenie senzitivity v ústnej dutine
• Zvyšky potravy v ústach po prehltnutí
• Pocit cudzieho telesa v „hrdle“
• Vlhký alebo bublinkový hlas počas alebo po prehltnutí
• Kašeľ počas alebo hneď po prehltnutí
• Problémy s koordináciou dýchania a prehĺtania
• Opakovaná aspiračná pneumónia / respiračná infekcia a / alebo horúčka
• Mimoriadne úsilie alebo čas potrebný na žuvanie alebo prehĺtanie
• Zmeny stravovacích návykov, vyhýbanie sa určitým potravinám / nápojom
• Úbytok hmotnosti alebo dehydratácia z nedostatku stravovania

Klinickologopedická liečba dysfágie u dospelých:

U dospelých pacientov s dysfágiou používame priamu a nepriamu formu liečby (Tedla,2018) .

Priama liečba je tréning prehĺtania s potravou a je zameraná na bezpečnejší príjem potravy ústami. Patria sem posturálne techniky (zmeny polohy tela a /alebo  hlavy pri samotnom prehltnutí na uľahčenie posunu sústa, zmenu smeru pohybu sústa a modifikáciu rozmeru hrtana), kompenzačné manévre (chránia dýchacie cesty od aspirácie), úprava konzistencie stravy (zahusťovanie tekutín, homogénna kašovitá , homogénna hrčkovitá strava).

Nepriama liečba:

Je tréning prehĺtania bez potravy, naprázdno. Je zameraná na zlepšenie sily a koordinácie svalov zúčastňujúcich sa na orálnej a faryngeálnej fázy prehĺtania. Táto forma liečby sa používa u pacientov, u ktorých nie je možné vyvolať hltanovú fázu prehĺtania alebo ktorí sú vyživovaní cez NGS alebo PEG kvôli výraznej aspirácii všetkých konzistencií potravy. Patrí sem napr. termo-taktilná stimulácia, Masako manéver atď .

Ak hovoríme o včasnosti a efektivite terapie dysfágie, tak platí: „Čím skôr, tým lepšia prognóza“. (Vedrödyová, 2016, Bunová,2018, In. ŠDTP,  Poruchy prehĺtania- Dysfágia, 2020)

preto pacienti s dysfágiou sú v našej ambulancii uprednostnení pri stanovení termínu  1. vyšetrenia.

Zdroje:

TEDLA, M. a kol.2018: Poruchy polykání. Tobiáš, 2018, ISBN: 978-80-7311-188-5

BUNOVÁ, PIOVÁRIOVÁ: Štandardné diagnostické a terapeutické postupy MZ SR- Dysfágia- Poruchy prehĺtania, 2020.

Zdroj obrázkov: web

Aj keď sa môže zdať, že v tomto veku sa vo vývine reči nič nedeje, veď dieťa ešte nerozpráva a že jazykový vývin dieťaťa nemôžeme nijako rozvíjať, nie je tomu tak.

Na rečový a  jazykový vývin vplýva pozitívne najmä:

• Očný kontakt- pozerajte sa na dieťa často, tvárou v tvár, usmievajte sa naňho, opätujte mu pohľad
• Fyzická blízkosť- poskytujte mu dostatok jemných dotykov, bozkov, noste ho na rukách ak to potrebuje. Dieťa v tomto veku fyzickými dotykmi nemožno „rozmaznať“
• Uspokojovanie základných potrieb dieťaťa – reagujte na plač dieťaťa
• Reč orientovaná na dieťa- nehovorte šušlavo, ale vyšším tónom hlasu
• Zjednodušenie reči v prehovoroch na dieťa- používajte krátke vety keď hovoríte s dieťaťom
• Spoločné prezeranie kníh, čítanie jednoduchých knižiek, básní, rýmovačiek
• Spievanie piesní (detské, rytmické piesne v materinskom jazyku)
• Rutiny- často opakujúce sa činnosti- sociálne rutiny (schovávačka, kolo- kolo mlynské) rutiny s hračkami  (bublifuk, stavanie veže z kociek), denné rutiny (ťap- ťap ťapušky)
• Pohybové aktivity rozvíjajú jemnú aj hrubú motoriku- tlieskanie, plazenie, prevaľovanie, prvé kroky, úchop väčších aj menších predmetov
• Gestá- používajte ich a zároveň komentujte ak dieťa použije gesto
• Čakanie na aktivitu, prejav dieťaťa (môže to byť gesto, pohľad, zvuk)
• Dať dieťaťu príležitosť skúšať  nové veci
• Spoločné zážitky ktoré primerane stimulujú dieťa a nepreťažujú jeho centrálny nervový systém
• Do rúk dieťaťa v tomto veku nepatrí mobil ani tablet
• Orofaciálnu oblasť stimuluje dojčenie, včasné pridávanie príkrmov, nepredlžovanie času mixovanej stravy, prechod na tuhú stravu, samostatné kŕmenie ( po cca 9-.12. mes), ochutnávanie rôznych druhov a štruktúr potravy, dentálna hygiena- pravidelné umývanie zubov mäkkou zubnou kefkou
• Používanie cumľa a a cumľovej fľaše je vhodné obmedziť po ukončenom 1. roku, dieťaťu nedávať cumeľ počas dňa, keď zaspí, cumeľ mu z úst vybrať.
• Nadmerné používanie môže mať negatívny vplyv na vývin zubných oblúkov, zubov, čeluste, ale tiež svalového tonusu hovoridiel

Rizikové znaky tohto obdobia:

• vyhýbanie sa očnému kontaktu alebo preferencia byť sám,
• neprítomnosť bľabotania do 9 mesiacov,
• neukazovanie prstom alebo chýbanie gest (daj, tam, veľký)  v 12 mesiacoch,
• neodpovedanie na oslovenie menom v 12 mesiacoch,
• neprítomnosť spätného zdieľania zvukov, úsmevov alebo iných výrazov tváre v 9 mesiacoch,
• prítomnosť atypického a repetitívneho používania predmetov,
• prítomnosť repetitívneho používania slov a fráz – echolália (dokola sa opakujúce slová)
• kvantitatívne a kvalitatívne odlišne sa vyskytujúce stereotypné a repetitívne pohyby, tela ako mávanie rukami, točenie si rúk v blízkosti očí, chodenie po špičkách

Logopéda je vhodné vyhľadať, ak vaše dieťa vo veku 24 mesiacov  (2 roky)

• netvorí dvojslovné vety (Havo tam. Mama daj. Tu bolí. Veľký havo.)
• ma slabú slovnú zásobu (menej ako 50 slov)
• reč dieťaťa je ťažko zrozumiteľná pre okolie (dieťa tvorí menej ako 10 zrozumiteľných slov)
• má slabé porozumenie reči
• preferuje hru osamote, hra je stereotypná, nadväzuje s vami kontakt len vtedy, keď o niečo žiada
• rozpráva neplynule po dobu niekoľkých týždňov (napr. opakuje slová, slabiky, ….)
• nemá prítomnú predstavivosť alebo symboliku pri hre od 18 mesiacov
• má problémy v  oblasti hrubej a jemnej motoriky (problémy v oblasti koordinácie pohybov, obratnosti, správneho držania tela a pod.)
• v oblasti príjmu potravy, prijíma len kašovitú stravu, neodhrýza a nežuje tuhú stravu
• (preferencie určitého typu jedál, určitej textúry, obmedzený jedálniček, podváha)
• Zmeny v oblasti pozornosti(hyper- alebo hypoaktivita)
• ak netoleruje zmeny, tvrdošijne ulpieva na istých typoch aktivít a správania
• Používanie cumľa a cumľovej fľaše je vhodné ukončiť najneskôr do konca 2. roka dieťaťa, inak môže mať negatívny vplyv na vývin zubných oblúkov, zubov, čeľuste, ale tiež svalového tonusu hovoridiel
• Mobil a tablet stále nie sú vhodnou hračkou

V prípade porúch kŕmenia sa klinickologopedická liečba zameriava na dosiahnutie takých oromotorických zručností u dieťaťa, aby bolo schopné prijímať všetky konzistencie.

Zároveň klinický logopéd rozvíja dieťa komplexne a stimuluje všetky funkcie, ktoré sú dôležité pre jeho primeraný psychomotorický a sociálny vývin, ako aj vývin reči a jazyka.

Poruchy prehĺtania a príjmu potravy u detí sú spojené s vážnymi dlhodobými zdravotnými dôsledkami a môžu mať vplyv na oneskorovanie sa celkového psychomotorického vývinu dieťaťa, vrátane vývinu reči a jazykového systému (Bunová,2018 In In Štandardný diagnostický a terapeutický postup-  Poruchy prehĺtania – dysfágia  2020).

Všeobecné zásady pre kŕmenie detí všetkých vekových kategórií:

1. Pravidelný režim jedenia (napr. každé 4 hodiny). Nepodávať jedlo alebo nápoje medzi plánovaným

jedlom. Ak je dieťa smädné, vodu je vhodné poskytnúť 2 hodiny pred plánovaným jedlom.

2. Jedenie by malo byť časovo limitované, napr. na 30 minút.
3. Dieťa by malo jesť v tichom prostredí, bez rozptyľujúcich vplyvov (napr. bez hlasného rádia, televízie, hračiek).
4. Ten, kto dieťa kŕmi, by mal byť pokojný, láskavý, s pozitívnym prístupom počas jedenia.
5. Dieťa by malo byť v pohodlnej polohe a vzhľadom na svoj motorický vývoj, ak nie je schopné

samostatne sedieť, aj vo „vhodnej“ sedačke.

6. Dieťa by mal kŕmiť obmedzený počet osôb (ideálne 1 osoba).
7. Dieťa by malo byť čo najviac podporované v samostatnom jedení.
8. Jedlo by sa nemalo dávať ako darček alebo odmena.
9. Čas jedenia nie je čas na hranie. Hry by sa nemali používať pre dieťaťa ako pohnútka, aby jedlo.
10. Jedlo by sa malo dieťaťu odobrať, ak sa zdá, že sa po 10 až 15 minútach začalo s jedlom hrať bez

toho, aby jedlo.

11. Jedenie treba ukončiť, ak dieťa v zlosti jedlo hádže.

„Pravidlá počas jedenia“ (pre deti, ktoré jedia samostatne)

1. Je potrebné stanoviť okolnosti, za ktorých by malo dieťa jesť. Nastaviť pravidlá počas jedenia (napr. zostaň sedieť, použi príbor a nie prsty, nehádž jedlo). Pravidlá by mali byť rozumné a odvíjať sa od veku dieťaťa, spočiatku začať s 2 – 3 pravidlami, postupne pridávať ďalšie, až kým sa dieťa nenaučí vhodne správať počas stolovania.
2. Pravidlá počas jedenia, aby neobťažovali stolovanie, by sa mali objasniť už pred jedením, až kým sa dieťa počas jedla nedokáže vyhovujúco správať.
3. Stolovanie by malo byť príjemné, dieťa by sme mali do konverzácie zapájať. Čas jedenia je

príležitosťou pre pochvalu vhodného správania dieťaťa, ale netreba dieťa chváliť príliš často.

Karhaniu počas jedenia je vhodné sa vyhýbať.

4. Ak sa pravidlá stolovania porušia, dieťa je potrebné naučiť správne sa chovať. Ak opakovane pravidlá poruší, mala by sa dieťaťu dopriať pauza.
5. Dieťaťu ponúkať malé porcie jedla. Dieťa pochváliť za zjedenie poskytnutej porcie jedla. Množstvo

servírovaného jedla by sa malo zvyšovať postupne.

6. Ak sa čas stolovania ukončí, je potrebné taniere zo stola odložiť bez ohľadu na to, či dieťa dojedlo.

Jedlo odložiť bez komentárov odsudzujúcich dieťaťa za to, že nedojedlo.

7. Ak dieťa nedojedlo, nemalo by až do ďalšieho jedenia dostať žiadnu maškrtu. Ak sa dieťa plačom

dožaduje maškrty, je potrebné dať pauzu

Rodičia by sa „nemali vzdať“ a dovoliť dieťaťu jesť maškrty, pretože to proces učenia sa stolovať príliš predĺži.

Zdroj: Bunová, PhD.; Piovárová, 2020. Štandardný diagnostický a terapeutický postup-  Poruchy prehĺtania – dysfágia

Porucha prehĺtania je narušenie transportu potravy a tekutín  z úst do žalúdka. Patria sem tiež ťažkosti s prežúvaním, vytekanie slín z úst, zachádzanie potravy do nosa, viacnásobné prehĺtanie a iné symptómy pozorované u detí aj u dospelých. Kvalita a charakter poruchy prehĺtania v prípade detských a dospelých pacientov sa samozrejme líši, rovnako ako aj samotná príčina.

Príjem potravy je komplexný proces, ktorý spočíva v interakcii centrálneho a periférneho nervového systému, orofaryngových mechanizmov, kardiopulmonálneho a gastrointestinálneho systému, s podporou kraniofaciálnych štruktúr a muskuloskeletálneho systému.

U dieťaťa ho ovplyvňuje nielen jeho zdravotný stav, ale aj vývinové štádium . U detí s poruchami príjmu potravy ide z hľadiska príznakov nielen o vyberavosť, čiastočné alebo úplné odmietanie jedla, ale aj o ťažkosti so saním, hltaním alebo žuvaním, vzracanie, koliky, sťažený prechod na novú konzistenciu alebo štruktúru, neschopnosť samostatne jesť,  záchvaty zlosti alebo iné poruchy správania sa pri jedle, prežúvanie.

Vzhľadom na vyššie uvedenú multifaktoriálnosť pri pojme poruchy príjmu potravy u detí, odporúčame definíciu Svetovej zdravotníckej organizácie , ktorá hovorí o poruchách príjmu potravy u detí ako o poruchách orálneho príjmu, ktoré nie sú primerané veku a sú spojené s medicínskymi, nutričnými príčinami, problémami s kŕmením a/alebo psychosociálnou dysfunkciou (Goday,2019 In Štandardný diagnostický a terapeutický postup-  Poruchy prehĺtania – dysfágia  2020).

Rizikovými skupinami u detí sú predovšetkým deti s neurologickými poruchami, vrodenými vývinovými ochoreniami, genetickými chorobami, kraniofaciálnymi anomáliami, ale aj respiračnými, metabolickými a kardiovaskulárnymi ochoreniami (Arvedson, 2002, Biber, 2012, Frey,2011 In Štandardný diagnostický a terapeutický postup-  Poruchy prehĺtania – dysfágia  2020).

Vzhľadom na závažnosť a zložitosť porúch a ochorení v populácii detí s poruchami prehĺtania a príjmu potravy je potrebný tímový prístup. Klinický logopéd je jedným z členov tímu a realizuje klinické a prístrojové vyšetrenie prehĺtania. Prístrojové vyšetrenie (FEES alebo VFSS) je realizované v spolupráci s lekárom na špecializovanom pracovisku.

Logopéda je vhodné vyhľadať, ak vaše dieťa vo veku 36 mesiacov (3 roky)

• netvorí jednoduché vety (Cica tam spí. Kde je tato? Balóny mám veľa).
• má chudobnú slovnú zásobu v porovnaní s rovesníkmi (nepozná názvy zvierat, bežných predmetov)
• vo vetách často používa nesprávnu gramatiku (napr. nesprávne skloňovanie, nepoužíva predložky, zvratné zámená a pod. )
• reč dieťaťa je ťažko zrozumiteľná pre okolie, má vlastné slová, alebo komolí slová
• má nesprávnu výslovnosť hlások (napr. „hrdelné R“, medzizubné vyslovovanie sykaviek S, Z, C a pod.)
• nevyslovuje správne hlásky M, N, P, B, H, CH, T, K, CH, G, J
• dýcha cez ústa, má jazyk položený medzi zubami
• vyhýba sa tuhej strave, nevie hrýzť, žuť, preferuje iba isté typy potravy
• má výrazné problémy v oblasti hrubej a jemnej motoriky
• má neplynulosti v reči- opakuje celé slová, alebo začiatočné slabiky slov, jeho reč je náhle neplynulá

• ak je prítomné atypické a repetitívne správanie
•  ak má strata reči alebo iných sociálnych zručností ktoré už boli osvojené
• ak je prítomná  atypická trajektória vývinu.
• ak netoleruje zmeny, netoleruje spoločnosť cudzích alebo sa nevie hrať s inými deťmi